Phát hiện nhiều trường hợp có dấu hiệu trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế

Qua đó, ngành BHXH Việt Nam đã có văn bản cảnh báo và đề nghị ngành Y tế chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc rà soát, kiểm tra về các trường hợp này.

Kết quả cho thấy, ngoài các trường hợp tăng đột biến số lượt khám, chữa bệnh do bệnh lý, được bác sỹ chỉ định khám, chữa bệnh thì vẫn còn nhiều trường hợp có số lượt khám, chữa bệnh gia tăng do có hành vi trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế. Đối với trường hợp trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế, cơ quan BHXH đã phối hợp với ngành Y tế xử lý kịp thời theo quy định.

Mới đây, qua số liệu cập nhật trên Hệ thống Thông tin Giám định Bảo hiểm y tế, BHXH TP. Hồ Chí Minh đã phát hiện trường hợp bệnh nhân tại TP. Hồ Chí Minh đi khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế nhiều lần, có dấu hiệu trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế. Qua đó, BHXH TP. Hồ Chí Minh đã có thông báo tới Sở Y tế và một số cơ sở khám, chữa bệnh về nội dung này và đề nghị phối hợp rà soát, kiểm tra.

Cụ thể, bệnh nhân N.T.K. tại TP. Hồ Chí Minh, đăng ký khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế ban đầu tại Bệnh viện Triều An. Từ ngày 1/1 đến 8/3/2021, bệnh nhân này có số lần khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế lên đến 80 lần, tổng kinh phí quỹ Bảo hiểm y tế phải chi trả cho bệnh nhân này là hơn 60 triệu đồng.

Bệnh nhân K. đăng ký khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại 18 bệnh viện khác nhau trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh như: Bệnh viện Gò Vấp (17 lần), Bệnh viện quận 7 (11 lần), Bệnh viện Thủ Đức (10 lần)…

Giám đốc BHXH TP. Hồ Chí Minh Phan Văn Mến cho biết, ngoài việc kịp thời gửi thông tin cảnh báo tới Sở Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh về việc có dấu hiệu trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế của bệnh nhân N.T.K để tránh hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế; BHXH TP. Hồ Chí Minh cũng đã đề nghị Sở Y tế tiếp tục chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh kịp thời thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân; các cơ sở không phát sinh chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế trong ngày vẫn phải tuân thủ việc chuyển dữ liệu đúng quy định.

Ngay trong sáng nay (24/3), BHXH TP. Hồ Chí Minh đã chuyển hồ sơ sang cơ quan Công an để điều tra làm rõ vụ việc, nhằm kịp thời cảnh báo để người tham gia chấp hành nghiêm quy định của pháp luật về Bảo hiểm y tế.

Ông Phan Văn Mến cũng nhấn mạnh: Trong các văn bản pháp luật hiện hành về Bảo hiểm y tế, không có quy định nào hạn chế số lần khám, chữa bệnh của người tham gia. Trên thực tế, không phải trường hợp nào có số lượt khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế gia tăng đột biến cũng là trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế.

Đơn cử, với những trường hợp mắc bệnh mãn tính,… trên cơ sở bệnh lý của người bệnh, theo chỉ định của bác sỹ, bệnh nhân có thể gia tăng số lượt khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế nhiều lần trong năm. Nhưng đồng thời, qua Hệ thống Thông tin Giám định Bảo hiểm y tế đã phát hiện những trường hợp bệnh nhân có số lượt khám, chữa bệnh tăng đột biến; những trường hợp này qua kiểm tra, rà soát cho thấy có dấu hiệu trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế. Đối với những trường hợp này, cần phải kiên quyết cảnh báo và xử lý nghiêm theo quy định, để đảm bảo quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia Bảo hiểm y tế và sự nghiêm minh của pháp luật./.

 Việt Anh