Bộ Y tế đang xây dựng dự thảo Thông tư quy định về ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số, chia sẻ dữ liệu trong lĩnh vực bảo hiểm y tế. Theo dự thảo, phạm vi điều chỉnh gồm các bộ mã dùng chung áp dụng trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; tiêu chuẩn, định dạng dữ liệu điện tử; ký số xác thực và chuyển dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; giao dịch điện tử; ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số và chia sẻ dữ liệu trong lĩnh vực bảo hiểm y tế.
Dự thảo áp dụng đối với các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cơ quan BHXH và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến việc ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số trong lĩnh vực bảo hiểm y tế.
Một nội dung đáng chú ý là quy định về thời điểm gửi dữ liệu điện tử. Theo dự thảo, cơ sở khám, chữa bệnh phải gửi dữ liệu điện tử chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được ký xác thực bằng chữ ký số điện tử hợp pháp lên Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế “trong vòng tối đa 3 giờ kể từ thời điểm kết thúc lượt khám, chữa bệnh của người bệnh”, trừ các trường hợp được phép gửi chậm theo quy định.
Trong thời gian 15 ngày kể từ ngày kết thúc lượt khám, chữa bệnh đối với người bệnh, cơ sở khám, chữa bệnh phải kiểm tra, đối chiếu dữ liệu đã gửi với dữ liệu thực tế; gửi dữ liệu chính thức đã được ký số xác thực để đề nghị giám định, thanh toán và thực hiện thao tác gửi đề nghị giám định, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Dữ liệu đã gửi đề nghị giám định, thanh toán là dữ liệu cuối cùng, không được thay thế, điều chỉnh, trừ trường hợp được quy định.
Dự thảo cũng quy định trách nhiệm phản hồi của Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế. Trong thời gian 15 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế chuyển đến, Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế phải thông báo đầy đủ, chi tiết kết quả giám định dữ liệu điện tử chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám, chữa bệnh. Kết quả giám định dữ liệu điện tử phải thể hiện rõ số tiền được quỹ bảo hiểm y tế đồng ý chi trả đối với từng loại dịch vụ khám, chữa bệnh cụ thể của từng người bệnh; số tiền bị từ chối chi trả, nêu rõ lý do và căn cứ văn bản pháp lý cụ thể đối với từng loại dịch vụ khám, chữa bệnh.
Dự thảo thông tư cũng quy định về nhắc nhở, cảnh báo, từ chối thanh toán và xác định lỗi khi gửi dữ liệu điện tử, phản hồi, thông báo kết quả giám định chậm so với thời gian quy định do các nguyên nhân chủ quan. Theo đó, Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế phải được xây dựng các chức năng để nhắc nhở, cảnh báo hằng tháng khi cơ sở khám, chữa bệnh gửi dữ liệu điện tử chậm so với thời gian quy định tại Thông tư này, trừ các nguyên nhân khách quan cho phép gửi chậm theo quy định.
Trường hợp Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế đã nhắc nhở, cảnh báo nhưng cơ sở khám, chữa bệnh vẫn gửi dữ liệu điện tử chậm thì cơ quan BHXH có văn bản gửi cơ sở khám, chữa bệnh để cảnh báo lần thứ nhất, thứ hai.
Trường hợp cơ quan BHXH đã có văn bản nhắc nhở lần thứ hai nhưng cơ sở khám, chữa bệnh vẫn tiếp tục gửi dữ liệu điện tử chậm với cùng một nguyên nhân thì tùy theo tính chất, mức độ, cơ quan BHXH thực hiện xử phạt vi phạm hành chính hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật về xử phạt hành chính trong lĩnh vực y tế.
Dự thảo cũng quy định rõ các trường hợp bị từ chối thanh toán; bảo mật và quản lý dữ liệu điện tử; trách nhiệm thực hiện của các cơ quan có liên quan,...
Dự thảo thông tư sẽ được Bộ Y tế lấy ý kiến đến hết ngày 7/10/2026, dự kiến các nội dung quy định này sẽ có hiệu lực từ 1/1/2027 thay thế Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Thái Dương
