Bảo hiểm y tế bị lạm dụng nhằm trục lợi

KCB BHYT tăng đột biến

Bà Lưu Thị Thanh Huyền, Phó Giám đốc BHXH TP. Hồ Chí Minh cho biết, qua rà soát phát hiện số lượt KCB BHYT trong quý 4/2016 và quý 1/2017 tăng bất thường, có trường hợp bệnh nhân đã đi khám tới hơn 300 lần trong 6 tháng. Trong đó, có bệnh nhân Nguyễn Gia H đã sử dụng thẻ BHYT đến khám 308 lần tại 23 cơ sở; số tiền BHYT đã chi là hơn 51 triệu đồng…

Việc trục lợi BHYT không chỉ có ở phía bệnh nhân, mà còn diễn ra ngay tại các bệnh viện. Năm 2016, BHXH Việt Nam đã phát hiện 45 tỉnh, thành phố vượt chi quỹ BHYT. Trong đó, các tỉnh Thanh Hóa, Nghệ An, Quảng Nam, Cà Mau, Hà Nội vượt chi từ 400 - 600 tỷ đồng.

Thực hiện giám sát 3 bên (cơ quan BHXH, cơ sở y tế, người tham gia BHYT) để ngăn chặn lạm dụng BHYT trục lợi

Hình thức lạm dụng BHYT tại cơ sở y tế được phát hiện: Cơ sở thu gom bệnh nhân từ các xã, vùng 135 - những đối tượng được thanh toán 100% BHYT - đưa về bệnh viện khám với danh nghĩa miễn phí, từ thiện; kê khống giường bệnh; chỉ định xét nghiệm; kê đơn thuốc đắt tiền…; Về phía người có thẻ BHYT đã sử dụng trong những trường hợp không cần thiết: Dùng thẻ đi khám khi không bị ốm, không có bệnh, đi khám nhiều lần tại một hoặc nhiều cơ sở y tế để lấy thuốc đem ra ngoài bán.

Điển hình, tại Thanh Hóa, 10 bệnh viện tư nhân đều có dấu hiệu thu gom bệnh nhân được chi trả 100% BHYT tới khám và khai khống số giường bệnh. Tại Nghệ An, 10 bệnh viện tư nhân hạng 2 đồng loạt xin xuống hạng để lợi dụng chính sách thông tuyến BHYT. Theo chính sách thông tuyến trong KCB BHYT, người dân có thể đi KCB tại tất cả các bệnh viện tuyến huyện hay bệnh viện hạng 3 trên toàn quốc mà không cần chuyển tuyến.

Thực hiện giám sát 3 bên

Theo Bà Lưu Thị Thanh Huyền, xảy ra tình trạng sử dụng thẻ BHYT đi khám bệnh quá nhiều lần/người là do đơn vị chưa thực hiện nghiêm túc, giám sát việc tra cứu và đẩy thông tin KCB BHYT của bệnh nhân lên cổng điện tử.

BHXH Việt Nam chỉ rõ, một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến việc thâm hụt nghiêm trọng quỹ BHYT, thậm chí vỡ quỹ BHYT, là do tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT từ phía bệnh nhân và từ các cơ sở KCB BHYT. Để ngăn chặn việc trục lợi BHYT, BHXH Việt Nam sẽ tăng cường nhiều nhóm giải pháp.

Cụ thể, về nghiệp vụ, tăng cường công tác giám định, giám sát. Chú trọng ở nơi có tần suất KCB tăng cao đột biến hoặc gia tăng chi phí bất thường. Với cơ sở y tế sẽ từ chối thanh toán các khoản chi sai quy định, đặc biệt việc chỉ định các loại thuốc hoặc dịch vụ không cần thiết.

Về giải pháp kỹ thuật, BHXH Việt Nam triển khai hệ thống CNTT tới 12.000 cơ sở y tế, trạm y tế xã, phường. Đây là hệ thống kiểm soát việc KCB thông tuyến, qua đó phát hiện việc trùng lặp gây lãng phí và lạm dụng BHYT.

Với trường hợp cơ sở KCB không cung cấp kịp thời dữ liệu, cơ quan BHXH sẽ tạm dừng việc thanh toán. Nếu tình trạng lạm dụng còn diễn ra sẽ tạm dừng hợp đồng KCB BHYT.

Theo bà Huyền, hiện nay, hệ thống BHXH đã có phần mềm quản lý thông tuyến trên toàn quốc, BHXH các tỉnh, thành phố cần yêu cầu, các bệnh viện khi tiếp nhận bệnh nhân BHYT đều phải tra cứu lịch sử KCB. Trong trường hợp BHXH phát hiện có sự trùng lặp giữa các lần đi khám bệnh hoặc lấy thuốc điều trị, các bệnh viện phải chịu trách nhiệm thanh toán các chi phí đó. 

“Nếu thực hiện đúng việc giám sát lẫn nhau giữa 3 bên gồm cơ quan BHXH, cơ sở y tế, người tham gia BHYT thì quỹ BHYT mới an toàn, ổn định và không rơi vào nguy cơ bội chi”, bà Huyền nhấn mạnh.

Hoan Nguyễn