Danh sách 12 nhóm đối tượng hưởng ưu tiên tuyệt đối
Căn cứ theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế kết hợp với các sửa đổi bổ sung tại Nghị quyết số 261/2025/QH15 của Quốc hội về chính sách chăm sóc sức khỏe nhân dân (có hiệu lực từ ngày 1/1), hiện nay hệ thống ghi nhận tổng cộng 12 nhóm đối tượng đặc thù do ngân sách nhà nước bảo đảm đóng bảo hiểm y tế được thanh toán hoàn toàn 100% chi phí khám chữa bệnh:
Khối lực lượng vũ trang và cơ yếu: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và chuyên môn kỹ thuật thuộc lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân. Hạ sĩ quan, binh sĩ tại ngũ; chiến sĩ nghĩa vụ công an; học viên quân đội, công an, cơ yếu hưởng sinh hoạt phí (áp dụng cho cả người Việt Nam và người nước ngoài). Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. Lực lượng dân quân thường trực.
Khối người có công và thân nhân: Người có công với cách mạng theo quy định pháp lệnh; cựu chiến binh. Thân nhân của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
Khối đối tượng bảo trợ và an sinh xã hội: Trẻ em dưới 6 tuổi. Người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ cận nghèo đang cư trú tại các xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số vùng khó khăn; người dân vùng đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo. Người đang hưởng trợ cấp xã hội hoặc trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng; người hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội. Người từ đủ 75 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; người từ đủ 70 đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
Nhóm bổ sung mới theo cơ chế đặc biệt: Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc hộ gia đình cận nghèo; người cao tuổi từ đủ 75 tuổi trở lên đang được hưởng khoản trợ cấp hưu trí xã hội.
Điều chỉnh hạn mức tài chính áp dụng từ ngày 1/7
Đối với tất cả các nhóm đối tượng còn lại (vốn chỉ có mức hưởng thông thường từ 80% đến 95%), quỹ bảo hiểm y tế vẫn thực hiện thanh toán trọn gói 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến nếu đáp ứng được một trong ba điều kiện kỹ thuật sau, trong đó có hai điều kiện thay đổi trực tiếp theo nền lương cơ sở mới:
Điều kiện 1 (Chi phí thấp): Chi phí phát sinh cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn biên độ 15% mức lương cơ sở. Hiện tại, với nền lương cũ 2,34 triệu đồng, hạn mức này tương đương 351.000 đồng. Kể từ ngày 1/7, khi lương cơ sở chạm mốc 2,53 triệu đồng, mốc chi phí tối thiểu để được miễn trừ cùng chi trả sẽ tự động nâng lên thành 379.500 đồng.
Điều kiện 2 (Tuyến cơ sở): Người bệnh trực tiếp đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các cơ sở y tế thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
Điều kiện 3 (Tham gia liên tục 5 năm): Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên, đồng thời có tổng số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm tài chính lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. Theo quy định hiện hành, mức tham chiếu tương đương lương cơ sở, tương ứng với số tiền 14,04 triệu đồng. Từ ngày 1/7, do nền lương cơ sở tăng, tổng hạn mức cùng chi trả tích lũy trong năm để người bệnh bắt đầu được hưởng quyền lợi miễn phí hoàn toàn sẽ tịnh tiến lên mốc mới là 15,18 triệu đồng.
Tâm An
