Theo lộ trình triển khai, Bộ Y tế yêu cầu các bệnh viện phải bắt đầu áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử chậm nhất vào ngày 30/9/2025. Đến ngày 31/12/2026, quy định bắt buộc này sẽ mở rộng sang toàn bộ các cơ sở khám chữa bệnh khác có người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú. Việc chuyển đổi sang hồ sơ bệnh án điện tử, được lưu trữ trên nền tảng trực tuyến, không chỉ giúp giảm thiểu sai sót do việc sử dụng giấy tờ truyền thống mà còn mang lại nhiều lợi ích vượt trội.
Linh hoạt trong chuyển đổi: Khi nào bệnh án giấy vẫn được dùng?
Một trong những thông tin được nhiều người dân quan tâm nhất là liệu bệnh án giấy có còn được sử dụng hay không khi hồ sơ điện tử được triển khai. Theo Điều 5 của Thông tư 13/2025/TT-BYT, Bộ Y tế đã quy định rõ các điều khoản chuyển tiếp nhằm đảm bảo sự linh hoạt và liên tục trong quá trình điều trị.
Cụ thể, đối với những người bệnh đang điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh trước ngày 21/7/2025 và sẽ ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú sau ngày này, nếu đang sử dụng hồ sơ bệnh án lập bằng giấy, họ sẽ tiếp tục được áp dụng hồ sơ bệnh án giấy cho đến khi hoàn tất quá trình điều trị. Quy định này chỉ có ngoại lệ nếu cơ sở khám chữa bệnh có khả năng và quyết định chuyển đổi hồ sơ của họ sang định dạng điện tử.
Đối với các hồ sơ bệnh án đã được lập bằng giấy trước ngày 21/7/2025, Thủ trưởng cơ sở khám chữa bệnh sẽ là người quyết định việc chuyển đổi giữa văn bản giấy và thông điệp dữ liệu điện tử, căn cứ vào điều kiện thực tế của cơ sở. Việc chuyển đổi này phải đảm bảo tuân thủ các quy định tại Nghị định 137/2024/NĐ-CP ngày 23/10/2024 của Chính phủ về giao dịch điện tử của cơ quan nhà nước và hệ thống thông tin phục vụ giao dịch điện tử.
Như vậy, hồ sơ y tế điện tử không chỉ giúp các đơn vị y tế chia sẻ thông tin bệnh nhân một cách hiệu quả, giúp bác sĩ nắm bắt bệnh sử và quá trình điều trị nhanh chóng, chính xác, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị. 
Kết nối số định danh và quy định ghi chép chặt chẽ
Theo Thông tư mới, hồ sơ bệnh án điện tử được định nghĩa là hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 17 Điều 2 Luật Khám bệnh, chữa bệnh, được lập, cập nhật, hiển thị, ký, lưu trữ, quản lý, sử dụng và khai thác bằng phương tiện điện tử. Việc lập và cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử của người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh phải đảm bảo đầy đủ các thông tin theo quy định tại Chương X Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2023 của Bộ Y tế.
Một điểm quan trọng là việc kết nối thông tin của hồ sơ bệnh án điện tử với số định danh cá nhân của công dân Việt Nam và người nước ngoài đã được cấp tài khoản định danh điện tử theo quy định pháp luật về căn cước. Việc này đòi hỏi tuân thủ nghiêm ngặt các quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, dữ liệu, công nghệ thông tin, giao dịch điện tử, an toàn thông tin mạng, an ninh mạng, tiếp cận thông tin, bảo vệ dữ liệu cá nhân và lưu trữ dữ liệu, cũng như quy định về quản lý, kết nối và chia sẻ dữ liệu điện tử của cơ quan nhà nước. Điều này cho thấy hồ sơ bệnh án điện tử là một bước tiến quan trọng trong quản lý dữ liệu y tế, hướng tới một hệ thống y tế số hóa, minh bạch.
Thông tư cũng quy định chi tiết về việc sử dụng và ghi chép hồ sơ bệnh án. Về sử dụng, cơ sở khám chữa bệnh có thể sử dụng hồ sơ bệnh án theo hình thức giấy hoặc điện tử. Đối với các cơ sở áp dụng bệnh án điện tử, phải đảm bảo có đầy đủ nội dung các trường thông tin theo quy định của hồ sơ bệnh án. Về ghi chép, hồ sơ bệnh án phải được ghi chép chính xác, trung thực, đầy đủ các thông tin liên quan đến khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác trong quá trình chữa bệnh. Việc ghi chép phải tuân thủ các nội dung và hướng dẫn chuyên môn đã được ban hành, sử dụng từ ngữ rõ ràng, khoa học, trình bày dễ hiểu, dễ đọc.
Đặc biệt, không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu cung cấp cho người bệnh như bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, tài liệu bàn giao cho cơ sở khác, giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế, giấy hẹn khám lại. Các chữ viết tắt chỉ được phép sử dụng nếu tuân thủ danh sách ký hiệu, chữ viết tắt được xây dựng và ban hành thống nhất tại cơ sở khám chữa bệnh. Thông tin trong hồ sơ bệnh án cần thể hiện rõ thời gian và người ghi chép, đảm bảo tính minh bạch và trách nhiệm.
Thành Nam (t/h)
