Là địa phương có quy mô khám, chữa bệnh BHYT lớn nhất cả nước, TP. HCM hiện có hơn 13,14 triệu người tham gia BHYT, tiếp tục duy trì tỷ lệ bao phủ ở mức cao. Mỗi năm, hệ thống giám định BHYT của thành phố tiếp nhận và xử lý hơn 30 triệu hồ sơ điện tử khám, chữa bệnh BHYT. Mỗi ngày, hàng chục nghìn lượt người sử dụng thẻ BHYT để khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế trên địa bàn.
Để bảo đảm quyền lợi cho người tham gia và sử dụng hiệu quả Quỹ BHYT, 85 cán bộ làm công tác giám định BHYT của BHXH TP. HCM đang thực hiện nhiệm vụ tại cơ quan BHXH và thường trực tại nhiều bệnh viện, phối hợp với trên 300 cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn thành phố. Khối lượng công việc đồ sộ ấy đòi hỏi mỗi giám định viên không chỉ có chuyên môn y khoa vững vàng mà còn phải luôn cập nhật chính sách, nâng cao nghiệp vụ và giữ vững tinh thần trách nhiệm trong từng hồ sơ bệnh án.
Trong căn phòng làm việc của bộ phận giám định BHYT, những màn hình máy tính liên tục cập nhật dữ liệu khám, chữa bệnh từ các cơ sở y tế. Tiếng gõ bàn phím nối tiếp nhau, các cán bộ miệt mài rà soát từng hồ sơ, từng chỉ định, từng khoản chi phí. Mỗi hồ sơ đều đòi hỏi sự tập trung cao độ, bởi phía sau những con số là quyền lợi của người bệnh và sự an toàn của Quỹ BHYT.
Ít người biết rằng, công tác giám định BHYT không chỉ dừng lại ở việc kiểm tra hồ sơ thanh toán. Giám định viên còn phải đánh giá tính phù hợp của quá trình khám, chữa bệnh, đối chiếu việc sử dụng thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật nhằm bảo đảm quyền lợi của người tham gia cũng như sử dụng Quỹ BHYT đúng quy định, hiệu quả.
Gần 20 năm gắn bó với công tác giám định BHYT tại BHXH TP. HCM, Bác sĩ Nguyễn Văn Toan luôn thấu hiểu những áp lực của công việc vốn được ví như những "người gác cửa" của Quỹ BHYT.
Chia sẻ về những khó khăn, vất vả trong công việc, Bác sĩ Nguyễn Văn Toan cho biết: "Nhiệm vụ của mỗi giám định viên không chỉ đơn thuần là bảo đảm đúng người, đúng thẻ và đúng đối tượng, mà còn giám định việc chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật có phù hợp hay không. Điều đó đòi hỏi giám định viên không chỉ có kỹ năng tổng hợp, thống kê mà còn phải có kiến thức chuyên môn y khoa, đồng thời thường xuyên cập nhật các quy định mới để vận dụng đúng, bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT".
Theo Bác sĩ Toan, để có thể đánh giá chính xác một hồ sơ bệnh án, giám định viên phải không ngừng học hỏi, cập nhật kiến thức chuyên môn và các phương pháp điều trị mới. Trong bối cảnh số lượng hồ sơ khám, chữa bệnh ngày càng tăng, yêu cầu đối với công tác giám định cũng ngày càng cao. Mặc dù Hệ thống thông tin giám định BHYT và cơ sở dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT đã được kết nối đồng bộ đến các cơ sở y tế, tạo nhiều thuận lợi trong quá trình giám định, song yếu tố quyết định vẫn là trình độ chuyên môn, sự cẩn trọng và tinh thần trách nhiệm của mỗi cán bộ giám định.
Nếu Bác sĩ Nguyễn Văn Toan nhấn mạnh những yêu cầu khắt khe của công tác giám định thì với Bác sĩ Vũ Thị Phiến - giám định viên thường trực tại Bệnh viện Lê Văn Thịnh và Bệnh viện Đa khoa Thủ Đức, điều giữ chân bà sau nhiều năm gắn bó với nghề lại chính là niềm vui khi góp phần bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT. Nhiều năm gắn bó với nghề, thường xuyên làm việc trực tiếp tại các cơ sở khám, chữa bệnh, bà hiểu rằng phía sau mỗi hồ sơ bệnh án không chỉ là những con số hay chi phí khám, chữa bệnh mà còn là quyền lợi của người tham gia BHYT và trách nhiệm gìn giữ sự an toàn, bền vững của Quỹ BHYT.
Dẫu công việc luôn đi kèm nhiều áp lực, Bác sĩ Phiến cho rằng điều ý nghĩa nhất của người làm công tác giám định BHYT là được góp phần bảo đảm quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT. Bà chia sẻ: "Sau nhiều năm gắn bó với công tác giám định BHYT, điều khiến chúng tôi cảm thấy ý nghĩa nhất không phải là số lượng hồ sơ đã xử lý, mà là góp phần để người dân được thụ hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT theo quy định. Mỗi hồ sơ được hoàn thành chính xác, mỗi vướng mắc được tháo gỡ kịp thời cho cơ sở khám, chữa bệnh và người bệnh đều mang lại niềm vui, tiếp thêm động lực để chúng tôi tiếp tục gắn bó với nghề".
Cùng với chuyển đổi số của toàn hệ thống BHXH, công tác giám định BHYT ngày càng được hỗ trợ hiệu quả bởi Hệ thống thông tin giám định BHYT và cơ sở dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT kết nối đồng bộ với các cơ sở y tế trên cả nước. Dữ liệu khám, chữa bệnh, thông tin tham gia BHYT, thẻ BHYT điện tử trên VssID và VNeID được liên thông, giúp giám định viên tra cứu nhanh, đối chiếu chính xác, rút ngắn thời gian xử lý hồ sơ và kịp thời phát hiện những dấu hiệu bất thường trong chi phí khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, công nghệ chỉ phát huy hiệu quả khi được vận hành bởi đội ngũ giám định viên có trình độ chuyên môn, bản lĩnh nghề nghiệp và tinh thần trách nhiệm. Chính sự kết hợp giữa dữ liệu số và con người đã góp phần bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, đồng thời sử dụng Quỹ BHYT an toàn, hiệu quả.
Chính những giám định viên là những người khai thác dữ liệu, phân tích từng chỉ định chuyên môn, đối chiếu từng khoản chi phí và đưa ra kết luận giám định khách quan, chính xác. Vì vậy, mỗi giám định viên luôn phải không ngừng học hỏi, nâng cao trình độ chuyên môn y khoa, ứng dụng công nghệ thông tin, cập nhật các quy định của pháp luật về BHYT, danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cũng như những tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị.
Không trực tiếp đứng trên tuyến đầu điều trị, cũng không xuất hiện nhiều trước công chúng, nhưng bằng sự tận tụy, công tâm và trách nhiệm, những cán bộ làm công tác giám định BHYT vẫn lặng lẽ gìn giữ sự công bằng của chính sách, bảo đảm quyền lợi của người tham gia và sử dụng hiệu quả Quỹ BHYT. Họ chính là những "người gác cửa" thầm lặng, góp phần vun đắp niềm tin của người dân đối với chính sách BHYT, lan tỏa những giá trị nhân văn của chính sách an sinh xã hội.
Thắng Trần
