Mức hưởng trong một số trường hợp khám, chữa bệnh BHYT

Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định: Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi nếu phần chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Thời gian gián đoạn tham gia BHYT không quá 90 ngày vẫn được tính là liên tục. Nhiều trường hợp đặc thù cũng được tính liên tục như: người lao động đi công tác, học tập ở nước ngoài; người đi theo gia đình công tác nhiệm kỳ; trẻ em dưới 18 tuổi đi theo cha mẹ; người đang chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Trường hợp không xác định đủ dữ liệu trên hệ thống, cơ quan BHXH căn cứ vào hồ sơ giấy tờ hợp pháp như sổ BHXH, quyết định xuất ngũ, giấy xác nhận quá trình công tác. Người từng công tác trong quân đội, công an, tổ chức cơ yếu, dân quân thường trực khi chuyển ngành, nghỉ hưu hoặc thôi việc cũng được cộng dồn thời gian tham gia BHYT.

Từ thời điểm đủ điều kiện, người bệnh được miễn toàn bộ phần cùng chi trả cho đến hết ngày 31/12 của năm tài chính. Nếu điều trị kéo dài sang năm sau, chi phí được tách riêng để tính theo từng năm. Khi lương cơ sở thay đổi, phần chi phí cùng chi trả được điều chỉnh theo mức mới; nếu đã vượt trần trước thời điểm thay đổi, quyền lợi vẫn được giữ nguyên.

Mức hưởng BHYT của một số đối tượng

Theo Điều 15 Nghị định 188/2025/NĐ-CP:

- 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với đối tượng tại khoản 2 và khoản 6 Điều 5 Nghị định này.

- 80% chi phí đối với các đối tượng tại khoản 1, 3, 4, 5 và 7 Điều 5.

- Người thuộc một số nhóm đối tượng của quân đội, công an, cơ yếu khi khám, chữa bệnh tại cơ sở không thuộc Bộ Quốc phòng hoặc Bộ Công an được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại Nghị định số 70/2015/NĐ-CP, được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 74/2025/NĐ-CP.

5 trường hợp được thanh toán khi chưa xuất trình thẻ BHYT

-  Trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ, xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh.

-  Người đang chờ cấp lại, đổi thẻ hoặc điều chỉnh thông tin, xuất trình giấy hẹn của cơ quan BHXH và giấy tờ tùy thân.

-  Trường hợp cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong chưa xuất trình được thẻ.

-  Người có thẻ bị mất, hỏng, sai thông tin nhưng chưa được điều chỉnh.

-  Người thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ.

Người bệnh hoặc người nhà phải xuất trình giấy tờ tùy thân, giấy chứng sinh, giấy hẹn hoặc tài liệu xác minh. Cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan BHXH xác nhận mã số BHYT hợp lệ để thanh toán theo mức hưởng tương ứng.

 Trường hợp thẻ BHYT bị thu hồi hoặc tạm khóa

  • Thu hồi: Theo khoản 1 Điều 20 Luật BHYT, gồm hành vi gian lận khi cấp thẻ (gian lận thông tin về đối tượng, mức hưởng; các hành vi gian lận khác) hoặc người có tên trên thẻ không tiếp tục tham gia BHYT.

  • Tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng: Theo khoản 2 Điều 20 Luật BHYT, áp dụng khi người đi khám, chữa bệnh sử dụng thẻ của người khác. Người cho mượn và người mượn phải nộp phạt, khắc phục hậu quả (nếu có) theo quyết định xử phạt trước khi được mở khóa hoặc nhận lại thẻ.

Cơ sở khám, chữa bệnh khi phát hiện vi phạm thông báo cho cơ quan BHXH để xử lý. Cơ quan BHXH khi thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa thẻ BHYT phải thông báo cho người tham gia biết.

H.M